Triangolo femorale e canale degli adduttori: anatomia settoria della loggia anteriore della coscia

Il triangolo femorale (trigonum femorale) e il canale degli adduttori (canalis adductorius) formano un unico percorso anatomico: quello che porta i vasi femorali dall'addome fino alla fossa poplitea. Nel preparato anatomico le due regioni si studiano in continuità, perché il canale non è altro che il prolungamento distale dell'apice del triangolo, nascosto sotto il muscolo sartorio. La loro anatomia è alla base di procedure quotidiane come l'accesso arterioso femorale, la chirurgia delle ernie crurali e i blocchi nervosi per la chirurgia del ginocchio.

Le descrizioni morfologiche seguono i trattati di Standring, Testut-Latarjet e Chiarugi-Bucciante e gli atlanti di Netter e Sobotta. I dati numerici sono tratti dagli studi cadaverici citati in bibliografia.

Il triangolo femorale

Limiti

Il triangolo femorale è delimitato in alto dal legamento inguinale (ligamentum inguinale), lateralmente dal margine mediale del muscolo sartorio (musculus sartorius) e medialmente dal margine mediale del muscolo adduttore lungo (musculus adductor longus). L'apice, rivolto in basso, corrisponde al punto in cui il sartorio incrocia l'adduttore lungo. Il pavimento è formato, da laterale a mediale, dai muscoli ileopsoas (musculus iliopsoas), pettineo (musculus pectineus) e adduttore lungo; il tetto è costituito dalla fascia lata con la fascia cribrosa, attraversata dalla vena grande safena.

La lacuna dei vasi e la guaina femorale

Sotto il legamento inguinale lo spazio è diviso dall'arco ileopettineo in due compartimenti. La lacuna dei muscoli (lacuna musculorum) accoglie il muscolo ileopsoas e il nervo femorale; la lacuna dei vasi (lacuna vasorum) accoglie, da laterale a mediale, l'arteria femorale, la vena femorale e il canale femorale. La guaina femorale, prolungamento della fascia trasversale e della fascia iliaca, avvolge i vasi e il canale femorale ma non il nervo, che resta lateralmente fuori dalla guaina.

Il canale femorale

Il canale femorale (canalis femoralis) è il compartimento più mediale della guaina. Contiene tessuto adiposo e linfonodi, tra cui il linfonodo inguinale profondo descritto da Cloquet. Il suo orifizio superiore, l'anello femorale (anulus femoralis), è la sede dell'ernia crurale; il margine mediale rigido, formato dal legamento lacunare, spiega la tendenza di queste ernie allo strozzamento.

Il contenuto del triangolo

Il nervo femorale

Il nervo femorale (nervus femoralis) entra nel triangolo attraverso la lacuna dei muscoli, lateralmente all'arteria, e si divide quasi subito in un ventaglio di rami muscolari e cutanei. I rami per il quadricipite si distribuiscono ai singoli capi; tra i rami sensitivi il più lungo è il nervo safeno (nervus saphenus), che accompagna i vasi verso il canale degli adduttori.

L'arteria femorale e i suoi rami

L'arteria femorale (arteria femoralis) entra nel triangolo al punto medio-inguinale e scende verso l'apice. Nel tratto prossimale emette le arterie superficiali (epigastrica superficiale, circonflessa iliaca superficiale, pudende esterne) e il suo ramo principale, l'arteria femorale profonda (arteria profunda femoris), da cui originano di regola le arterie circonflesse mediale e laterale del femore. Il livello di origine della femorale profonda e delle circonflesse è variabile, e va verificato caso per caso nel preparato.

La vena femorale

La vena femorale (vena femoralis) si trova medialmente all'arteria in alto, ma nel corso della discesa verso l'apice si porta posteriormente a essa. Nella parte superiore riceve la vena grande safena attraverso lo iato safeno (hiatus saphenus).

Il nervo cutaneo femorale laterale

Ai margini del triangolo, il nervo cutaneo femorale laterale (nervus cutaneus femoris lateralis) lascia la pelvi vicino alla spina iliaca anteriore superiore. Una meta-analisi di 24 studi (1720 casi) ha mostrato che il decorso più frequente è quello mediale al sartorio come ramo singolo; in questo caso il nervo esce in media 1,90 cm medialmente alla spina iliaca anteriore superiore. Gli autori suggeriscono di mantenere una distanza di almeno 3 cm dalla spina durante gli interventi per evitarne la lesione.

Il canale degli adduttori

Limiti

Il canale degli adduttori, detto anche canale subsartoriale o di Hunter, si estende dall'apice del triangolo femorale allo iato degli adduttori (hiatus adductorius). Ha sezione triangolare: la parete anterolaterale è formata dal muscolo vasto mediale (musculus vastus medialis), la parete posteriore dagli adduttori lungo e grande, la parete anteromediale dalla membrana vasto-adduttoria (membrana vastoadductoria), ricoperta dal sartorio.

Contenuto

Nel canale decorrono l'arteria e la vena femorale, il nervo safeno e, in parte del tragitto, il nervo per il vasto mediale. Il nervo safeno incrocia l'arteria da laterale a mediale, perfora la membrana vasto-adduttoria e diventa sottocutaneo sul lato mediale del ginocchio. Nel canale l'arteria femorale emette l'arteria discendente del ginocchio (arteria descendens genus), che partecipa alla rete articolare. All'uscita dallo iato i vasi entrano nella fossa poplitea e cambiano nome.

Dalla dissezione all'anestesia locoregionale

Il blocco del canale degli adduttori

Il blocco del canale degli adduttori sfrutta proprio la presenza del nervo safeno e dei rami sensitivi per il ginocchio, risparmiando in larga parte la forza del quadricipite. Gli studi cadaverici aiutano a capire dove si distribuisce l'anestetico. Tran e colleghi hanno iniettato 10 mL di colorante nel canale prossimale, sotto guida ecografica, in 7 preparati leggermente imbalsamati. Il colorante ha raggiunto in tutti i casi il nervo safeno, il ramo posteromediale del nervo per il vasto mediale, il nervo genicolare superomediale e il ramo genicolare del nervo otturatorio, con diffusione minima o assente verso il triangolo femorale distale.

Diffusione verso la fossa poplitea

Smulders e colleghi hanno studiato 18 cadaveri non imbalsamati, eseguendo 36 blocchi tra triangolo femorale distale e canale degli adduttori distale, con volumi di 2 o 30 mL di anestetico miscelato a mezzo di contrasto e valutazione con TC total body. Il contrasto ha raggiunto il nervo safeno dopo tutte le iniezioni, mentre il nervo femorale è stato sempre risparmiato. In 3 blocchi su 36 il contrasto si è diffuso nella fossa poplitea, ma in nessun caso ha coperto il nervo ischiatico o le sue divisioni principali.

Cosa insegna il preparato

Questi dati derivano da modelli cadaverici e non sostituiscono gli studi clinici, come sottolineano gli stessi autori. Tuttavia mostrano un principio che in sala settoria si osserva direttamente: le fasce e le membrane che delimitano il canale guidano la diffusione dei liquidi, e lo iato degli adduttori è una via di comunicazione reale con la fossa poplitea.

Sequenza di dissezione

Sul preparato si ribalta la cute della faccia anteriore della coscia e si identifica la vena grande safena fino allo iato safeno. Si apre la fascia lata, si isolano il sartorio e l'adduttore lungo, e si espone il contenuto del triangolo da laterale a mediale: nervo, arteria, vena, canale femorale. Si segue l'arteria femorale profonda e si identificano le circonflesse. Infine si sposta medialmente il sartorio, si incide la membrana vasto-adduttoria e si seguono i vasi e il nervo safeno fino allo iato.

Sintesi

Il triangolo femorale e il canale degli adduttori sono un unico corridoio neurovascolare. La regola da ricordare nel triangolo è la sequenza da laterale a mediale nervo, arteria, vena, canale femorale; nel canale il riferimento è il nervo safeno che incrocia l'arteria. Gli studi cadaverici più recenti confermano che queste fasce non sono solo nozioni descrittive, ma determinano come si comportano in pratica le iniezioni e i blocchi nervosi.

Bibliografia

1. Standring S (ed.). Gray's Anatomy. The Anatomical Basis of Clinical Practice. 42a ed. Elsevier; 2020.
2. Netter FH. Atlas of Human Anatomy. 8a ed. Elsevier; 2022.
3. Paulsen F, Waschke J. Sobotta. Atlante di anatomia umana. Elsevier.
4. Testut L, Latarjet A. Trattato di anatomia umana. UTET.
5. Chiarugi G, Bucciante L. Istituzioni di anatomia dell'uomo. Piccin.
6. Gray H. Anatomy of the Human Body. 20a ed., a cura di WH Lewis. Lea & Febiger; 1918.
7. Smulders PS, Ten Hoope W, Baumann HM, et al.. Adductor canal block techniques do not lead to involvement of sciatic nerve branches: a radiological cadaveric study. Reg Anesth Pain Med. 2024;49(3):174-178. PMID: 37399253. DOI: 10.1136/rapm-2022-104227.
8. Tran J, Chan VWS, Peng PWH, Agur AMR. Evaluation of the proximal adductor canal block injectate spread: a cadaveric study. Reg Anesth Pain Med. 2019. PMID: 31879373. DOI: 10.1136/rapm-2019-101091.
9. Tomaszewski KA, Popieluszko P, Henry BM, et al.. The surgical anatomy of the lateral femoral cutaneous nerve in the inguinal region: a meta-analysis. Hernia. 2016;20(5):649-57. PMID: 27115766. DOI: 10.1007/s10029-016-1493-7.