Parete addominale anteriore e canale inguinale: anatomia e basi delle ernie

La parete addominale anteriore è una struttura stratificata di muscoli, aponeurosi e fasce che contiene i visceri e partecipa alla respirazione e al torchio addominale. Nella regione inguinale questa parete è attraversata obliquamente dal canale inguinale (canalis inguinalis), il percorso seguito dal testicolo durante la discesa nello scroto. Il canale è anche la sede delle ernie della parete addominale più frequenti.

La descrizione segue Standring, Testut-Latarjet, Chiarugi-Bucciante, Netter e Sobotta. I dati epidemiologici e clinici provengono da studi indicizzati su PubMed.

Gli strati della parete

Dalla cute alla fascia trasversale

Procedendo dall'esterno si incontrano la cute, il tessuto sottocutaneo con la fascia di Camper, adiposa, e la fascia di Scarpa, membranosa. Seguono tre muscoli larghi. Il muscolo obliquo esterno (musculus obliquus externus abdominis) ha fibre dirette in basso e medialmente. Il muscolo obliquo interno (musculus obliquus internus abdominis) ha fibre dirette in alto e medialmente. Il muscolo trasverso (musculus transversus abdominis) ha fibre orizzontali. Sotto il trasverso si trovano la fascia trasversale (fascia transversalis), il tessuto extraperitoneale e il peritoneo parietale.

Il muscolo retto e la sua guaina

Ai lati della linea alba si trovano i muscoli retti dell'addome, avvolti dalla guaina del retto formata dalle aponeurosi dei muscoli larghi. Al di sotto della linea arcuata tutte le aponeurosi passano davanti al retto, e la faccia posteriore del muscolo è rivestita solo dalla fascia trasversale.

Il legamento inguinale

Il margine inferiore dell'aponeurosi dell'obliquo esterno si ripiega su sé stesso tra la spina iliaca anteriore superiore e il tubercolo pubico, formando il legamento inguinale (ligamentum inguinale). Medialmente il legamento si continua con il legamento lacunare e con il legamento pettineo.

Il canale inguinale

Orientamento e anelli

Il canale inguinale è lungo pochi centimetri ed è diretto dall'alto in basso, da laterale a mediale e da dietro in avanti, parallelamente alla metà mediale del legamento inguinale. L'anello inguinale profondo (anulus inguinalis profundus) è un'apertura della fascia trasversale situata sopra il punto medio del legamento inguinale, lateralmente ai vasi epigastrici inferiori. L'anello inguinale superficiale (anulus inguinalis superficialis) è un'apertura triangolare dell'aponeurosi dell'obliquo esterno, sopra e lateralmente al tubercolo pubico.

Le pareti

La parete anteriore è formata dall'aponeurosi dell'obliquo esterno, rinforzata lateralmente dalle fibre dell'obliquo interno. Il pavimento è il legamento inguinale con il legamento lacunare. Il tetto è formato dalle fibre arcuate dell'obliquo interno e del trasverso. La parete posteriore è formata dalla fascia trasversale, rinforzata medialmente dal tendine congiunto (falx inguinalis).

Il contenuto

Nell'uomo il canale contiene il funicolo spermatico (funiculus spermaticus), con il dotto deferente, l'arteria testicolare, il plesso pampiniforme, l'arteria del dotto deferente e il ramo genitale del nervo genitofemorale. Nella donna contiene il legamento rotondo dell'utero. In entrambi i sessi vi decorre il nervo ilioinguinale, che esce dall'anello superficiale all'esterno del funicolo.

I rivestimenti del funicolo

Il funicolo acquisisce i suoi rivestimenti dagli strati che attraversa: la fascia spermatica interna deriva dalla fascia trasversale, il muscolo cremastere e la sua fascia dall'obliquo interno, la fascia spermatica esterna dall'aponeurosi dell'obliquo esterno.

L'ernia femorale

Sotto il legamento inguinale si apre un altro punto debole, l'anello femorale, attraverso il quale passa l'ernia femorale o crurale. A differenza dell'ernia inguinale, che emerge sopra il legamento e medialmente verso il tubercolo pubico, l'ernia femorale si presenta sotto il legamento e lateralmente al tubercolo. Il margine mediale dell'anello, formato dal legamento lacunare, è rigido, e questo spiega il rischio più alto di strozzamento. L'anatomia dell'anello femorale è descritta nell'articolo del Journal sul triangolo femorale.

Le ernie inguinali

Diretta e indiretta

L'ernia inguinale indiretta entra nel canale attraverso l'anello profondo, lateralmente ai vasi epigastrici inferiori, e segue il funicolo. Spesso è legata alla persistenza del processo vaginale del peritoneo. L'ernia diretta spinge invece la parete posteriore medialmente ai vasi epigastrici inferiori, nel triangolo inguinale di Hesselbach, delimitato dai vasi epigastrici inferiori, dal margine del retto e dal legamento inguinale. La revisione di Kingsnorth e LeBlanc descrive l'indebolimento della fascia trasversale come elemento centrale della formazione delle ernie dirette.

Il ruolo del processo vaginale

Durante lo sviluppo il testicolo scende nello scroto preceduto da un'estroflessione del peritoneo, il processo vaginale. Di norma il processo si chiude dopo la discesa, lasciando solo la tunica vaginale attorno al testicolo. Se rimane pervio, crea un sacco preformato in cui può impegnarsi un'ansa intestinale, ed è la base anatomica delle ernie indirette congenite.

Quanto sono frequenti

Primatesta e Goldacre hanno analizzato 30.675 interventi di riparazione di ernia inguinale in Inghilterra. Il tasso di riparazione era di 13 interventi ogni 10.000 abitanti all'anno, e il 9% degli interventi era eseguito in urgenza. Il 91% dei pazienti era di sesso maschile. Il rischio stimato di essere operati per ernia inguinale nel corso della vita era del 27% negli uomini e del 3% nelle donne.

Il ruolo dell'anatomia maschile

La differenza tra i sessi ha una spiegazione anatomica. Nell'uomo il canale è più ampio, perché deve accogliere il funicolo spermatico, e la discesa del testicolo lascia un percorso preformato attraverso la parete.

I nervi della regione

Ilioinguinale, ileoipogastrico e genitofemorale

I nervi ilioinguinale e ileoipogastrico decorrono tra l'obliquo interno e il trasverso e poi sotto l'aponeurosi dell'obliquo esterno. Il ramo genitale del genitofemorale accompagna il funicolo. Questi nervi sono a rischio durante la riparazione delle ernie, e la loro lesione o il loro intrappolamento sono tra le cause di dolore cronico postoperatorio.

Il nervo cutaneo femorale laterale

Lateralmente, il nervo cutaneo femorale laterale lascia la pelvi vicino alla spina iliaca anteriore superiore. Secondo la meta-analisi di Tomaszewski e colleghi, su 24 studi e 1720 casi, nel decorso più comune il nervo esce in media 1,90 cm medialmente alla spina; gli autori consigliano di mantenere una distanza di 3 cm dalla spina per evitarne la lesione, anche durante la riparazione laparoscopica.

Sequenza di dissezione

Si incide la cute dalla spina iliaca anteriore superiore al tubercolo pubico e si separano la fascia di Camper e la fascia di Scarpa. Si espone l'aponeurosi dell'obliquo esterno, si identifica l'anello superficiale e il nervo ilioinguinale che ne esce. Si incide l'aponeurosi parallelamente alle fibre per aprire il canale, si isola il funicolo e si riconoscono i suoi rivestimenti. Si osserva la parete posteriore e si cercano, dal versante interno, i vasi epigastrici inferiori e l'anello profondo.

Sintesi

Il canale inguinale è un passaggio obliquo che attraversa tutti gli strati della parete. La posizione delle ernie rispetto ai vasi epigastrici inferiori distingue le forme indirette dalle dirette. Nella popolazione inglese studiata, circa un uomo su quattro è stato operato di ernia inguinale nel corso della vita.

Bibliografia

1. Standring S (ed.). Gray's Anatomy. The Anatomical Basis of Clinical Practice. 42a ed. Elsevier; 2020.
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