La spalla e la cuffia dei rotatori: anatomia funzionale e dati epidemiologici

L'articolazione della spalla (articulatio humeri) è la più mobile del corpo umano. La sua mobilità ha un costo: la testa dell'omero è grande e la cavità glenoidea è piccola e poco profonda, per cui la stabilità dipende soprattutto da strutture muscolari. Tra queste la principale è la cuffia dei rotatori, un gruppo di quattro muscoli i cui tendini si fondono con la capsula e circondano la testa omerale.

La descrizione segue Standring, Testut-Latarjet, Chiarugi-Bucciante, Netter e Sobotta. I dati sulle inserzioni e sulla prevalenza delle lesioni provengono da uno studio anatomico e da uno studio epidemiologico indicizzati su PubMed.

L'articolazione scapolo-omerale

Superfici articolari

La testa dell'omero si articola con la cavità glenoidea della scapola, approfondita dal labbro glenoideo (labrum glenoidale), un anello fibrocartilagineo. Anche con il labbro la cavità copre solo una parte della testa omerale.

Capsula e legamenti

La capsula è ampia e lassa, soprattutto in basso, dove forma il recesso ascellare che permette l'abduzione. Anteriormente è rinforzata dai legamenti glenoomerali superiore, medio e inferiore; superiormente dal legamento coracoomerale. Il tendine del capo lungo del bicipite attraversa l'articolazione e si inserisce sul tubercolo sopraglenoideo.

L'arco coracoacromiale

Sopra l'articolazione l'acromion, il processo coracoideo e il legamento coracoacromiale formano un tetto osteofibroso, l'arco coracoacromiale. Tra l'arco e il tendine del sopraspinato si trova la borsa subacromiale. Lo spazio è stretto, e in abduzione il tendine scorre sotto l'arco.

I quattro muscoli della cuffia

Sopraspinato

Il sopraspinato (musculus supraspinatus) origina dalla fossa sopraspinata della scapola, passa sotto l'arco coracoacromiale e si inserisce sul tubercolo maggiore dell'omero. Avvia l'abduzione del braccio e tiene la testa omerale contro la glenoide. È innervato dal nervo soprascapolare.

Sottospinato e piccolo rotondo

Il sottospinato (musculus infraspinatus) origina dalla fossa sottospinata e si inserisce sul tubercolo maggiore, posteriormente al sopraspinato. Il piccolo rotondo (musculus teres minor) origina dal margine laterale della scapola e si inserisce sulla faccetta inferiore del tubercolo maggiore. Entrambi ruotano esternamente il braccio; il sottospinato è innervato dal nervo soprascapolare, il piccolo rotondo dal nervo ascellare.

Sottoscapolare

Il sottoscapolare (musculus subscapularis) occupa la fossa sottoscapolare, sulla faccia anteriore della scapola, e si inserisce sul tubercolo minore. È il principale rotatore interno della cuffia ed è innervato dai nervi sottoscapolari superiore e inferiore.

Il nervo soprascapolare

Il nervo soprascapolare (nervus suprascapularis), ramo del tronco superiore del plesso brachiale, raggiunge la fossa sopraspinata passando attraverso l'incisura scapolare, sotto il legamento trasverso superiore della scapola, mentre l'arteria omonima passa di solito sopra il legamento. Dopo aver innervato il sopraspinato, il nervo gira attorno al margine laterale della spina della scapola, attraverso l'incisura spinoglenoidea, e raggiunge il sottospinato. Questi due passaggi osteofibrosi sono le sedi in cui il nervo può essere compresso, con ipotrofia di entrambi i muscoli o del solo sottospinato.

Il nervo ascellare

Il nervo ascellare lascia il cavo ascellare attraverso lo spazio quadrangolare, insieme all'arteria circonflessa omerale posteriore, e innerva il piccolo rotondo e il deltoide. Il suo rapporto con il collo chirurgico dell'omero e con il margine inferiore della capsula spiega il rischio di lesione nelle lussazioni anteriori della spalla.

La funzione di coppia

I muscoli della cuffia lavorano insieme al deltoide. Quando il deltoide solleva il braccio tende a spingere la testa omerale verso l'alto, contro l'arco coracoacromiale. La cuffia contrasta questa spinta e mantiene la testa centrata nella glenoide. Il sottoscapolare anteriormente e il sottospinato con il piccolo rotondo posteriormente formano una coppia di forze sul piano trasversale.

Le impronte di inserzione

Lo schema classico rivisto

Secondo la descrizione tradizionale il sopraspinato occupa la faccetta superiore del tubercolo maggiore e il sottospinato la faccetta media. Mochizuki e colleghi hanno studiato 113 spalle di 64 cadaveri e hanno proposto una descrizione diversa. L'impronta del sopraspinato è risultata piccola e triangolare, con una larghezza media di 6,9 mm e una lunghezza di 12,6 mm. L'impronta del sottospinato è risultata molto più ampia e trapezoidale, con 10,2 mm di larghezza e 32,7 mm di lunghezza, ed estesa fino alla parte anteriore della faccetta superiore.

Un'inserzione sul tubercolo minore

Nello stesso studio il sopraspinato si inseriva anche sul tubercolo minore nel 21% delle spalle. Secondo gli autori il sottospinato occupa quindi una parte del tubercolo maggiore che nei manuali è attribuita al sopraspinato. Questo può spiegare perché molte lesioni considerate del solo sopraspinato coinvolgano anche il sottospinato.

Le rotture della cuffia nella popolazione generale

Uno studio di screening

Le rotture della cuffia sono spesso considerate un problema dello sportivo, ma la prevalenza aumenta soprattutto con l'età. Minagawa e colleghi hanno sottoposto a ecografia 664 abitanti di un villaggio giapponese. Una rottura a tutto spessore era presente nel 22,1% dei soggetti. Nessuna rottura è stata trovata tra i 20 e i 49 anni, mentre la prevalenza era del 10,7% nella sesta decade, del 15,2% nella settima, del 26,5% nell'ottava e del 36,6% dalla nona decade in poi.

Rotture senza sintomi

Il dato più interessante riguarda i sintomi. Solo il 34,7% delle rotture era sintomatico, mentre il 65,3% era asintomatico. Circa due rotture su tre, quindi, non davano disturbi al momento dello screening. Per lo studente questo significa che un tendine rotto in un preparato anatomico di un soggetto anziano è un reperto frequente e non indica necessariamente una storia clinica.

Perché il sopraspinato

Il sopraspinato è il tendine più spesso coinvolto per la sua posizione. Scorre in uno spazio stretto sotto l'arco coracoacromiale, ed è sottoposto a trazione e a compressione durante l'abduzione. Le modifiche degenerative legate all'età si sommano a questo carico meccanico.

Sequenza di dissezione

Si ribaltano il deltoide e il trapezio, esponendo l'arco coracoacromiale. Si apre la borsa subacromiale e si osserva il tendine del sopraspinato. Si seguono il sopraspinato e il sottospinato dalle fosse alla loro inserzione, cercando il nervo soprascapolare all'incisura scapolare. Si individua il piccolo rotondo e, sulla faccia anteriore, il sottoscapolare. Si apre infine la capsula per osservare la faccia profonda dei tendini e le loro impronte.

Sintesi

La cuffia dei rotatori è il principale stabilizzatore attivo di un'articolazione con scarsa stabilità ossea. Gli studi anatomici più recenti hanno corretto la descrizione delle inserzioni, attribuendo al sottospinato un'impronta più ampia. Le rotture sono frequenti con l'avanzare dell'età, e in maggioranza non danno sintomi.

Bibliografia

1. Standring S (ed.). Gray's Anatomy. The Anatomical Basis of Clinical Practice. 42a ed. Elsevier; 2020.
2. Netter FH. Atlas of Human Anatomy. 8a ed. Elsevier; 2022.
3. Paulsen F, Waschke J. Sobotta. Atlante di anatomia umana. Elsevier.
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