Fossa poplitea: anatomia settoria, contenuto e varianti dell'arteria poplitea

La fossa poplitea (fossa poplitea) è la regione romboidale situata dietro l'articolazione del ginocchio. In sala settoria è una delle prime regioni in cui lo studente impara a lavorare per piani: sotto una cute sottile e una fascia robusta si trova uno spazio adiposo che accoglie, in pochi centimetri, il passaggio dei vasi principali dell'arto inferiore e la divisione terminale del nervo ischiatico. Comprenderne la topografia significa capire come la coscia si continua nella gamba e perché questa regione è delicata in chirurgia vascolare, ortopedica e in anestesia locoregionale.

In questo articolo descriviamo i limiti della fossa, il suo contenuto ordinato dalla superficie alla profondità e le varianti dell'arteria poplitea documentate in letteratura. Le descrizioni morfologiche seguono i trattati di riferimento (Standring, Testut-Latarjet, Chiarugi-Bucciante) e gli atlanti di Netter e Sobotta; i dati numerici provengono esclusivamente dagli studi citati in bibliografia.

Limiti e pareti della fossa poplitea

I margini

La fossa ha forma di rombo con asse maggiore verticale. Il triangolo superiore è delimitato lateralmente dal muscolo bicipite femorale (musculus biceps femoris) e medialmente dai muscoli semitendinoso e semimembranoso (musculus semitendinosus, musculus semimembranosus). Il triangolo inferiore è chiuso dai due capi del muscolo gastrocnemio (caput mediale e caput laterale musculi gastrocnemii); al capo laterale si affianca il piccolo muscolo plantare (musculus plantaris).

Il tetto

Il tetto è formato dalla cute, dal tessuto sottocutaneo e dalla fascia poplitea, continuazione della fascia lata. Nel sottocutaneo decorrono la vena piccola safena (vena saphena parva), che nella maggior parte dei casi perfora la fascia per sboccare nella vena poplitea, e i rami del nervo cutaneo posteriore della coscia. Durante la preparazione è utile conservare la vena piccola safena come guida verso il piano venoso profondo.

Il pavimento

Il pavimento, procedendo dall'alto verso il basso, è costituito dalla faccia poplitea del femore (facies poplitea femoris), dalla capsula articolare posteriore rinforzata dal legamento popliteo obliquo (ligamentum popliteum obliquum) e dalla fascia che riveste il muscolo popliteo (musculus popliteus). Questo piano è importante perché l'arteria poplitea vi poggia direttamente: le fratture sovracondiloidee del femore e le lussazioni del ginocchio possono quindi coinvolgerla.

Il contenuto per piani

Il contenuto della fossa è immerso in un corpo adiposo che va rimosso con pazienza, preservando le strutture neurovascolari. L'ordine dalla superficie alla profondità, descritto in tutti i trattati classici, è costante e costituisce la regola didattica fondamentale della regione: nervi in superficie, vena nel mezzo, arteria in profondità.

Il piano nervoso

Il nervo ischiatico (nervus ischiadicus) si divide nei suoi due rami terminali, il nervo tibiale (nervus tibialis) e il nervo fibulare comune (nervus fibularis communis). Il livello della divisione è variabile. In una coorte sudafricana di 338 arti fissati in formalina, Bergsteedt e colleghi hanno osservato che il tipo F, cioè la biforcazione nella fossa poplitea, era il più frequente, con il 79,6% dei casi; i tipi B e C non sono stati osservati. Il nervo tibiale prosegue verticalmente lungo l'asse della fossa e cede rami muscolari ai gemelli, al soleo, al plantare e al popliteo, oltre al nervo cutaneo mediale della sura (nervus cutaneus surae medialis). Il nervo fibulare comune segue il margine mediale del bicipite femorale, si porta lateralmente e si avvolge attorno al collo della fibula, dove è superficiale e vulnerabile.

Il piano venoso

La vena poplitea (vena poplitea) si trova tra il nervo tibiale, più superficiale, e l'arteria, più profonda; è avvolta con l'arteria in una guaina connettivale comune. Riceve la vena piccola safena e le vene satelliti dei rami articolari. Nel preparato è spesso doppia o accompagnata da vene comitanti, e va dissecata con cautela per non lacerare la parete sottile.

Il piano arterioso

L'arteria poplitea (arteria poplitea) è la continuazione dell'arteria femorale dopo il passaggio attraverso lo iato degli adduttori (hiatus adductorius). Scende obliquamente fino al margine inferiore del muscolo popliteo, dove nella disposizione tipica si divide nell'arteria tibiale anteriore e nel tronco tibio-fibulare. Durante il decorso emette i rami muscolari e le arterie genicolari superiori, media e inferiori (arteriae genus), che formano la rete articolare del ginocchio (rete articulare genus).

Linfonodi e borse

Nel grasso della fossa si trovano i linfonodi poplitei superficiali e profondi, che drenano i territori della vena piccola safena e le strutture profonde della gamba. Tra i tendini mediali e il capo mediale del gastrocnemio si trova la borsa del gastrocnemio-semimembranoso, che può comunicare con la cavità articolare: la sua distensione costituisce la cisti poplitea descritta da Baker.

Le varianti dell'arteria poplitea

I dati angiografici

Lo studio di riferimento sulle varianti di ramificazione distale dell'arteria poplitea è quello di Kim, Orron e Skillman, pubblicato su Annals of Surgery nel 1989. Gli autori hanno rivisto 1000 arteriografie femorali: l'anatomia poplitea era valutabile in 605 arti e quella tibiale in 495. Sono stati identificati 75 casi di variante. La ramificazione tipica era presente nel 92,2% degli arti; nel 7,8% restante la maggioranza delle varianti (72%) era costituita dall'origine alta dell'arteria tibiale anteriore o da una triforcazione. Le varianti dell'irrorazione del piede ricorrevano nel 5,6% dei casi; la più comune vedeva la porzione distale dell'arteria tibiale posteriore rifornita dall'arteria fibulare.

Perché contano

Le varianti hanno conseguenze pratiche. Gli stessi autori sono partiti da due casi di bypass femoro-distale con esito iniziale insoddisfacente, legato a una scelta inadeguata del vaso per l'anastomosi. Un'arteria tibiale anteriore ad origine alta decorre più vicina al piano osseo e alla capsula, e può essere esposta durante gli accessi posteriori al ginocchio o nelle osteotomie tibiali. La classificazione unificata proposta da Kim e colleghi descrive insieme le varianti poplitee e tibiali, e suggerisce di sospettare un'irrorazione anomala del piede quando i vasi sottopoplitei mostrano un'arteria tibiale ipoplasica o aplasica con ipertrofia compensatoria dell'arteria fibulare.

La fossa poplitea in sala settoria

Sequenza di dissezione

Il lavoro sul preparato procede in modo ordinato. Si incide la cute lungo l'asse della fossa e si ribaltano i lembi, isolando la vena piccola safena e il nervo cutaneo posteriore della coscia. Si apre la fascia poplitea e si rimuove il grasso per gradi, prima identificando il nervo tibiale lungo la linea mediana e il nervo fibulare comune lungo il bicipite. Solo dopo si separa la vena poplitea e infine si espone l'arteria, seguendo i rami genicolari fino alla capsula. Questa sequenza rispetta l'ordine dei piani e riduce il rischio di lesioni accidentali delle strutture più profonde.

Collegamenti con le regioni vicine

La fossa poplitea comunica in alto con il canale degli adduttori attraverso lo iato tendineo e in basso con la loggia posteriore profonda della gamba, sotto l'arcata tendinea del muscolo soleo. Questi passaggi spiegano la diffusione di raccolte e iniezioni. In uno studio radiologico su cadaveri non imbalsamati, Smulders e colleghi hanno osservato che il mezzo di contrasto iniettato nel canale degli adduttori raggiungeva la fossa poplitea in 3 blocchi su 36, senza coprire il nervo ischiatico o le sue divisioni principali.

Implicazioni cliniche

Chirurgia vascolare e ortopedica

La conoscenza della posizione profonda dell'arteria e della sua prossimità al piano osseo è fondamentale nelle lussazioni del ginocchio, nelle fratture del piatto tibiale e negli accessi posteriori. Le varianti di ramificazione descritte da Kim e colleghi vanno considerate nella pianificazione dei bypass distali e nella lettura delle angiografie.

Anestesia e neurologia

Il livello variabile di divisione del nervo ischiatico condiziona i blocchi nervosi poplitei: se la divisione è prossimale, l'anestetico depositato in un solo punto può raggiungere solo uno dei due rami. Il decorso superficiale del nervo fibulare comune attorno al collo della fibula spiega la sua vulnerabilità alle compressioni da gesso o da posizionamento.

Sintesi

La fossa poplitea si studia per piani: margini muscolari, tetto fasciale, pavimento osteo-capsulare e contenuto disposto con i nervi in superficie, la vena nel mezzo e l'arteria in profondità. I dati della letteratura ricordano che la ramificazione dell'arteria poplitea è tipica nella grande maggioranza degli arti ma non in tutti, e che la divisione del nervo ischiatico avviene più spesso, ma non sempre, nella fossa stessa. In sala settoria queste varianti diventano concrete, e imparare a riconoscerle è parte essenziale della formazione anatomica.

Bibliografia

1. Standring S (ed.). Gray's Anatomy. The Anatomical Basis of Clinical Practice. 42a ed. Elsevier; 2020.
2. Netter FH. Atlas of Human Anatomy. 8a ed. Elsevier; 2022.
3. Paulsen F, Waschke J. Sobotta. Atlante di anatomia umana. Elsevier.
4. Testut L, Latarjet A. Trattato di anatomia umana. UTET.
5. Chiarugi G, Bucciante L. Istituzioni di anatomia dell'uomo. Piccin.
6. Gray H. Anatomy of the Human Body. 20a ed., a cura di WH Lewis. Lea & Febiger; 1918.
7. Kim D, Orron DE, Skillman JJ. Surgical significance of popliteal arterial variants. A unified angiographic classification. Ann Surg. 1989;210(6):776-81. PMID: 2589890. DOI: 10.1097/00000658-198912000-00014.
8. Bergsteedt BJ, Cilliers K, Greyling LM. Bifurcation of the sciatic nerve: A descriptive study on a South African cadaver cohort. Morphologie. 2022;106(354):155-162. PMID: 34052135. DOI: 10.1016/j.morpho.2021.05.002.
9. Smulders PS, Ten Hoope W, Baumann HM, et al.. Adductor canal block techniques do not lead to involvement of sciatic nerve branches: a radiological cadaveric study. Reg Anesth Pain Med. 2024;49(3):174-178. PMID: 37399253. DOI: 10.1136/rapm-2022-104227.