Cavo ascellare e plesso brachiale: anatomia settoria e varianti

Il cavo ascellare (fossa axillaris) è lo spazio piramidale compreso tra la parete toracica e il braccio. Attraverso di esso passano tutte le strutture neurovascolari dirette all'arto superiore: l'arteria e la vena ascellare, i fasci del plesso brachiale e le stazioni linfonodali che drenano arto, parete toracica e mammella. Per lo studente l'ascella è la regione in cui si incontrano per la prima volta tutti i componenti del plesso brachiale in un unico campo.

La descrizione segue Standring, Testut-Latarjet e Chiarugi-Bucciante, con il confronto iconografico di Netter e Sobotta. Le frequenze delle varianti derivano da due meta-analisi indicizzate su PubMed.

Le pareti del cavo ascellare

Apice e base

L'apice, o canale cervico-ascellare, è delimitato dalla clavicola, dal margine superiore della scapola e dalla prima costa; da qui entrano il plesso brachiale e i vasi succlavi, che diventano ascellari al margine esterno della prima costa. La base è formata dalla cute e dalla fascia ascellare, tesa tra i pilastri anteriore e posteriore.

Parete anteriore

La parete anteriore è costituita dal muscolo grande pettorale (musculus pectoralis major), dal piccolo pettorale (musculus pectoralis minor) e dalla fascia clavipettorale, attraversata dalla vena cefalica, dall'arteria toracoacromiale e dal nervo pettorale laterale. Il piccolo pettorale è il riferimento classico che divide l'arteria ascellare in tre parti.

Parete posteriore, mediale e laterale

La parete posteriore è formata dai muscoli sottoscapolare, grande rotondo e grande dorsale. La parete mediale corrisponde alle prime coste rivestite dal muscolo dentato anteriore (musculus serratus anterior), su cui decorre il nervo toracico lungo. La parete laterale è stretta e corrisponde al solco intertubercolare dell'omero, con il muscolo coracobrachiale e il capo breve del bicipite.

Il contenuto

L'arteria e la vena ascellare

L'arteria ascellare (arteria axillaris) si estende dal margine esterno della prima costa al margine inferiore del grande rotondo. Nella prima parte emette l'arteria toracica superiore; nella seconda, dietro il piccolo pettorale, le arterie toracoacromiale e toracica laterale; nella terza le arterie sottoscapolare e circonflesse omerali anteriore e posteriore. La vena ascellare si trova medialmente all'arteria e ne segue il decorso.

I linfonodi

I linfonodi ascellari sono raggruppati in gruppi omerale, pettorale, sottoscapolare, centrale e apicale. Nella pratica chirurgica sono classificati in livelli in base al rapporto con il piccolo pettorale.

Il plesso brachiale

Radici, tronchi e divisioni

Nella descrizione dei trattati il plesso brachiale (plexus brachialis) nasce dai rami anteriori dei nervi spinali da C5 a T1. Le radici emergono tra gli scaleni anteriore e medio e si uniscono a formare tre tronchi: superiore (C5-C6), medio (C7) e inferiore (C8-T1). Ogni tronco si divide dietro la clavicola in una divisione anteriore e una posteriore.

I fasci e i rami terminali

Nel cavo ascellare le divisioni si riuniscono in tre fasci, chiamati in base al rapporto con la seconda parte dell'arteria ascellare: laterale, mediale e posteriore. Dal fascio laterale originano il nervo muscolocutaneo e la radice laterale del nervo mediano; dal fascio mediale il nervo ulnare, la radice mediale del mediano e i nervi cutanei mediali del braccio e dell'avambraccio; dal fascio posteriore il nervo ascellare e il nervo radiale. Le due radici del mediano formano davanti all'arteria la caratteristica figura a "M" con il muscolocutaneo e l'ulnare, il riferimento più usato per orientarsi nella dissezione.

Il nervo toracico lungo e il nervo toracodorsale

Due rami collaterali del plesso meritano attenzione durante la dissezione delle pareti. Il nervo toracico lungo (nervus thoracicus longus), formato dalle radici C5-C7, scende sulla faccia laterale del dentato anteriore, dietro la linea ascellare media; la sua lesione produce la scapola alata. Il nervo toracodorsale (nervus thoracodorsalis), ramo del fascio posteriore, accompagna i vasi omonimi verso il grande dorsale. Entrambi decorrono sulle pareti e non al centro del cavo, e per questo vanno identificati e preservati prima di asportare il tessuto adiposo e linfonodale.

Il nervo ascellare e lo spazio quadrangolare

Il nervo ascellare (nervus axillaris) lascia il cavo posteriormente attraverso lo spazio quadrangolare, delimitato dal piccolo rotondo, dal grande rotondo, dal capo lungo del tricipite e dal collo chirurgico dell'omero, insieme all'arteria circonflessa omerale posteriore. Il rapporto con il collo chirurgico spiega perché le fratture di questa sede possano coinvolgere il nervo e il muscolo deltoide.

Le varianti: quanto è frequente lo schema dei trattati

I dati della meta-analisi

La meta-analisi di Benes e colleghi ha raccolto 40 studi per un totale di 3055 arti. La configurazione regolare delle radici, da C5 a T1, è risultata presente nell'84% dei casi; un plesso prefisso, con contributo di C4, nell'11%; un plesso postfisso, con contributo di T2, nell'1%. I fasci erano regolari nel 96% dei casi e rami comunicanti tra fasci sono stati trovati nel 5%. Il rapporto con l'arteria ascellare è risultato regolare nel 96% dei casi, quello con i muscoli scaleni nell'86%.

Il nervo muscolocutaneo

Le varianti dei rami terminali sono più frequenti di quelle dei fasci. Una meta-analisi di 43 studi su 4124 plessi ha stimato varianti del nervo muscolocutaneo nel 20% dei casi. Le più tipiche sono la comunicazione con il nervo mediano e il mancato attraversamento del muscolo coracobrachiale. In pratica, circa un preparato su cinque mostra una configurazione diversa da quella degli atlanti in questa sola sede.

Perché le varianti contano

Il plesso brachiale è il bersaglio di blocchi anestetici, della chirurgia delle lesioni traumatiche e delle linfadenectomie ascellari. Una variante come un plesso prefisso o una comunicazione tra muscolocutaneo e mediano modifica la distribuzione dei deficit dopo una lesione e il territorio coperto da un blocco. Il confronto tra preparati diversi, nella stessa sessione di sala settoria, è il modo più diretto per rendersene conto.

Sequenza di dissezione

Si ribaltano cute e grande pettorale, si seziona il piccolo pettorale vicino al processo coracoideo e si espone la guaina ascellare. Si individua la vena ascellare e la si sposta per esporre l'arteria. Si cerca la "M" formata da muscolocutaneo, mediano e ulnare davanti all'arteria, quindi si spostano i vasi per esporre il fascio posteriore e la sua divisione in nervo ascellare e radiale. Durante la dissezione si annota sempre se il preparato rispetta lo schema regolare o presenta una variante.

Sintesi

Il cavo ascellare è una piramide a quattro pareti che contiene l'asse neurovascolare dell'arto superiore. Il plesso brachiale si organizza attorno all'arteria ascellare, e lo schema dei trattati descrive la maggior parte dei casi, ma non tutti: secondo le meta-analisi, le radici sono atipiche in circa un caso su sei e il nervo muscolocutaneo varia in un caso su cinque.

Bibliografia

1. Standring S (ed.). Gray's Anatomy. The Anatomical Basis of Clinical Practice. 42a ed. Elsevier; 2020.
2. Netter FH. Atlas of Human Anatomy. 8a ed. Elsevier; 2022.
3. Paulsen F, Waschke J. Sobotta. Atlante di anatomia umana. Elsevier.
4. Testut L, Latarjet A. Trattato di anatomia umana. UTET.
5. Chiarugi G, Bucciante L. Istituzioni di anatomia dell'uomo. Piccin.
6. Gray H. Anatomy of the Human Body. 20a ed., a cura di WH Lewis. Lea & Febiger; 1918.
7. Benes M, Kachlik D, Belbl M, et al.. A meta-analysis on the anatomical variability of the brachial plexus: Part I - Roots, trunks, divisions and cords. Ann Anat. 2021;238:151751. PMID: 33940116. DOI: 10.1016/j.aanat.2021.151751.
8. Sirico F, Castaldo C, Baioccato V, et al.. Prevalence of musculocutaneous nerve variations: Systematic review and meta-analysis. Clin Anat. 2019;32(2):183-195. PMID: 30113088. DOI: 10.1002/ca.23256.