Tunnel carpale e loggia di Guyon: anatomia dei canali del polso

Al polso i due grandi nervi della mano passano attraverso due canali vicini ma anatomicamente distinti. Il nervo mediano entra nel palmo attraverso il tunnel carpale (canalis carpi), insieme ai tendini dei flessori; il nervo ulnare vi entra più superficialmente e medialmente, attraverso la loggia di Guyon (canalis ulnaris). Le neuropatie da compressione di questi due canali sono tra le più frequenti dell'arto superiore, e la loro clinica si comprende solo partendo dall'anatomia.

Le descrizioni seguono Standring, Testut-Latarjet, Chiarugi-Bucciante e gli atlanti di Netter e Sobotta; i dati su varianti e zone di compressione provengono da studi anatomici e clinici indicizzati su PubMed.

Il tunnel carpale

Pareti

Il tunnel carpale è un canale osteofibroso. Il pavimento e le pareti sono formati dalla doccia carpale, la concavità palmare delle ossa del carpo. Medialmente la doccia è delimitata dall'osso pisiforme e dall'uncino dell'uncinato, lateralmente dal tubercolo dello scafoide e dal tubercolo del trapezio. Il tetto è il retinacolo dei flessori (retinaculum musculorum flexorum), una robusta lamina fibrosa tesa tra questi rilievi ossei, che trasforma la doccia in un canale chiuso e inestensibile.

Contenuto

Nel tunnel passano nove tendini e un nervo. I tendini sono i quattro del flessore superficiale delle dita, disposti su due piani, i quattro del flessore profondo delle dita e quello del flessore lungo del pollice. I tendini dei flessori delle dita sono avvolti dalla guaina sinoviale comune, quello del flessore lungo del pollice dalla propria guaina. Il nervo mediano (nervus medianus) è la struttura più superficiale, subito sotto il retinacolo, tra il tendine del flessore lungo del pollice e i tendini del flessore superficiale.

Il tendine del flessore radiale del carpo non entra nel tunnel: decorre in uno sdoppiamento del retinacolo, in un canale proprio verso la base del secondo metacarpo.

Perché il nervo si comprime

Il canale non può dilatarsi. Ogni aumento del volume del contenuto, come l'ispessimento delle guaine sinoviali, l'edema o la ritenzione idrica in gravidanza, si traduce in un aumento di pressione sul nervo mediano, che è la struttura più cedevole. Ne deriva la sindrome del tunnel carpale, con parestesie nel territorio del mediano e, nei casi avanzati, ipotrofia dei muscoli dell'eminenza tenare.

Il nervo mediano e le sue varianti

Il ramo tenare

All'uscita dal tunnel il mediano si divide in rami digitali palmari comuni e nel ramo motore per l'eminenza tenare, chiamato anche ramo ricorrente. Questo ramo è il punto più delicato della chirurgia di decompressione, perché la sua posizione rispetto al retinacolo è variabile.

La classificazione di Lanz

Lanz ha descritto le varianti del mediano nel tunnel carpale su 246 mani, trovando 29 varianti: 18 rami accessori distali, 7 divisioni alte del nervo e 4 rami accessori prossimali. Riportando i dati di Poisel su 100 mani, lo stesso lavoro indica un decorso del ramo tenare extralegamentoso nel 46% dei casi, sublegamentoso nel 31% e translegamentoso, cioè attraverso il retinacolo, nel 23%. Questo significa che in quasi un caso su quattro il ramo motore attraversa la struttura che il chirurgo deve sezionare.

Implicazioni pratiche

Per questo motivo il retinacolo si incide sul suo lato ulnare, lontano dal decorso abituale del ramo tenare. In sala settoria è utile aprire il retinacolo nello stesso modo, e verificare su ciascun preparato quale tipo di decorso è presente.

La loggia di Guyon

Pareti

La loggia di Guyon è un canale superficiale al retinacolo dei flessori, sul lato ulnare del polso. Il pavimento è formato dal retinacolo dei flessori e dal legamento pisouncinato; la parete mediale dal pisiforme e dal muscolo abduttore del mignolo; la parete laterale dall'uncino dell'uncinato. Il tetto è il legamento carpale palmare (ligamentum carpi palmare), rinforzato dal muscolo palmare breve.

Contenuto e zone

Nella loggia decorrono il nervo ulnare (nervus ulnaris) e l'arteria ulnare, con il nervo in posizione mediale e posteriore. Gross e Gelberman hanno descritto il canale come un tunnel lungo 4-4,5 cm, suddiviso in tre zone. La zona 1 si trova prossimalmente alla biforcazione del nervo: una compressione in questa sede produce un deficit combinato, motorio e sensitivo. La zona 2 contiene il ramo profondo, motore; la zona 3 il ramo superficiale, prevalentemente sensitivo. Nella loro revisione della letteratura, 39 casi di compressione in zona 1 presentavano deficit combinati, mentre tutti i 36 casi in zona 2 erano puramente motori.

Varianti del nervo ulnare

Depukat e colleghi hanno dissecato bilateralmente 50 cadaveri. La divisione del nervo ulnare in ramo profondo e ramo superficiale all'interno del canale era presente nell'85% dei casi. Un ramo cutaneo nel canale è stato trovato nel 70% dei casi e un'anastomosi con il nervo mediano nel 57%. Queste comunicazioni spiegano perché i territori sensitivi della mano non sempre corrispondono agli schemi dei manuali.

La sindrome del canale di Guyon

Dove avviene la compressione

Murata e colleghi hanno studiato retrospettivamente 31 pazienti operati per sindrome del canale ulnare al polso. La compressione interessava la zona 1 in 28 pazienti, la zona 2 in 6 e la zona 3 in 19; nel 55% dei casi era coinvolta più di una zona. Le cause più frequenti erano la forma idiopatica, in 14 pazienti, e quella traumatica, in 8. Nel 71% dei pazienti era presente anche una sindrome del tunnel carpale.

Il legame tra i due canali

L'associazione frequente tra le due sindromi ha una base anatomica. Il retinacolo dei flessori è il tetto del tunnel carpale e allo stesso tempo il pavimento della loggia di Guyon. Le modifiche di questa struttura, o del contenuto del tunnel carpale, possono quindi riflettersi sul canale vicino.

Sequenza di dissezione

Si ribalta la cute del polso e del palmo e si identifica il palmare breve. Si apre il legamento carpale palmare e si seguono l'arteria e il nervo ulnare nella loggia di Guyon fino alla loro divisione, annotando il livello di biforcazione del nervo. Si rimuove l'aponeurosi palmare e si incide il retinacolo dei flessori sul lato ulnare. Si identifica il nervo mediano, si cerca il ramo tenare e si classifica il suo decorso. Infine si separano i tendini dei flessori nei loro piani.

Sintesi

Il tunnel carpale e la loggia di Guyon sono due canali divisi da una sola struttura, il retinacolo dei flessori. Nel tunnel carpale il punto critico è il ramo tenare del mediano, translegamentoso in quasi un caso su quattro. Nella loggia di Guyon il punto critico è il livello di divisione del nervo ulnare, che determina se un deficit sarà motorio, sensitivo o combinato.

Bibliografia

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