Caviglia, retinacoli e tunnel tarsale: anatomia del passaggio tra gamba e piede

Alla caviglia i tendini dei muscoli della gamba cambiano direzione per raggiungere il piede. Per non sollevarsi dall'osso durante la contrazione, come una corda d'arco, sono trattenuti da bande fasciali ispessite, i retinacoli. Sotto ciascun retinacolo si formano logge osteofibrose che contengono tendini, guaine sinoviali, vasi e nervi. Sul lato mediale una di queste logge forma il tunnel tarsale (canalis tarsi nella terminologia clinica), percorso dal nervo tibiale.

La descrizione segue Standring, Testut-Latarjet, Chiarugi-Bucciante, Netter e Sobotta. I dati sulla ramificazione del nervo tibiale provengono da due studi cadaverici indicizzati su PubMed.

L'articolazione della caviglia

Superfici e legamenti

L'articolazione talocrurale (articulatio talocruralis) è formata dalla pinza malleolare, costituita da tibia e fibula, che accoglie la troclea del talo. Medialmente è stabilizzata dal legamento collaterale mediale, o deltoideo (ligamentum collaterale mediale), robusto e a forma di ventaglio. Lateralmente è stabilizzata da tre legamenti distinti: talofibulare anteriore, calcaneofibulare e talofibulare posteriore. Il talofibulare anteriore è il legamento più spesso lesionato nelle distorsioni in inversione.

I retinacoli

Retinacoli degli estensori

Anteriormente il retinacolo superiore degli estensori (retinaculum musculorum extensorum superius) è una banda tesa tra tibia e fibula sopra la caviglia. Il retinacolo inferiore degli estensori ha la forma di una Y coricata e trattiene, in logge separate, i tendini del tibiale anteriore, dell'estensore lungo dell'alluce, dell'estensore lungo delle dita e del peroneo terzo. Sotto di esso passano l'arteria tibiale anteriore, che diventa arteria dorsale del piede, e il nervo fibulare profondo.

Retinacoli dei peronieri

Lateralmente i retinacoli superiore e inferiore dei peronieri trattengono i tendini del peroneo lungo e del peroneo breve dietro il malleolo laterale e sulla faccia laterale del calcagno. La lesione del retinacolo superiore permette la lussazione dei tendini peronieri sul malleolo.

Retinacolo dei flessori

Medialmente il retinacolo dei flessori (retinaculum musculorum flexorum) è teso tra il malleolo mediale e il calcagno. Insieme alla faccia mediale del talo e del calcagno forma il tetto del tunnel tarsale.

Il tunnel tarsale

Contenuto

Nel tunnel tarsale le strutture si dispongono in un ordine fisso, da anteriore a posteriore: il tendine del tibiale posteriore, il tendine del flessore lungo delle dita, l'arteria tibiale posteriore con le vene satelliti, il nervo tibiale e il tendine del flessore lungo dell'alluce. Ciascun tendine scorre nella propria guaina sinoviale e in una loggia separata da setti fibrosi.

I rami del nervo tibiale

Nel tunnel o nelle sue vicinanze il nervo tibiale (nervus tibialis) si divide nei suoi rami terminali, il nervo plantare mediale e il nervo plantare laterale, che passano poi sotto il muscolo abduttore dell'alluce verso la pianta del piede. Il nervo tibiale emette inoltre i rami calcaneali mediali, sensitivi per la cute del tallone. Il primo ramo del nervo plantare laterale, detto nervo calcaneale inferiore, innerva l'abduttore del mignolo.

Dove si divide il nervo tibiale

Lo studio di Dellon e Mackinnon

Dellon e Mackinnon hanno dissecato 31 piedi di 20 cadaveri usando come riferimento l'asse malleolo-calcaneale, una linea tra il centro del malleolo mediale e il centro del calcagno. La biforcazione del nervo tibiale nei nervi plantari mediale e laterale si trovava entro 1 cm da questo asse nel 90% dei casi. L'origine del nervo calcaneale era invece più variabile: nascosta all'interno del tunnel in 7 cadaveri, prossimale al tunnel in 8 e con rami multipli in 5.

I nervi calcaneali secondo Kim e colleghi

Kim e colleghi hanno dissecato 11 gambe di 7 cadaveri freschi, usando come riferimento una linea orizzontale passante per l'apice del malleolo mediale. Hanno distinto tre tipi: nel tipo I il nervo calcaneale mediale si stacca per primo, più prossimalmente; nel tipo II i tre rami nascono dallo stesso punto; nel tipo III il nervo calcaneale mediale si stacca per ultimo, più distalmente. Il tipo I è stato osservato nel 64% dei casi, il tipo III nel 27% e il tipo II nel 9%. La mediana del punto di origine del nervo calcaneale mediale era di 0,2 cm sopra la linea di riferimento, con un intervallo da -1 a 3 cm. Il nervo plantare laterale e il nervo calcaneale inferiore si staccavano invece sotto la linea, con mediane di -0,6 cm e -2,5 cm. In tutti i casi il nervo calcaneale inferiore originava dal nervo plantare laterale.

Implicazioni cliniche

Le due serie sono piccole, ma concordano su un punto: i nervi plantari si separano in uno spazio ristretto vicino al malleolo mediale, mentre i rami calcaneali sono variabili. Per questo nella sindrome del tunnel tarsale i sintomi possono interessare solo una parte del territorio plantare, e nelle decompressioni chirurgiche o nelle infiltrazioni del tallone i rami calcaneali sono a rischio.

La sindrome del tunnel tarsale

Cause e sintomi

Come il tunnel carpale, il tunnel tarsale è un canale poco estensibile. Cisti, varici, tenosinoviti, esiti di fratture o muscoli accessori possono comprimere il nervo tibiale o i suoi rami, con dolore e parestesie della pianta del piede. A differenza del tunnel carpale, il retinacolo dei flessori della caviglia è più sottile, e la compressione avviene spesso anche più distalmente, sotto l'abduttore dell'alluce.

Il secondo tunnel

Distalmente al retinacolo i nervi plantari entrano in un secondo passaggio, sotto l'origine del muscolo abduttore dell'alluce, separati da un setto fibroso. Questo spazio, talvolta chiamato tunnel tarsale distale, è un altro punto in cui i nervi possono essere compressi. Il nervo calcaneale inferiore, che passa tra l'abduttore dell'alluce e il quadrato della pianta, è stato chiamato in causa in alcune forme di dolore cronico del tallone.

Sequenza di dissezione

Si rimuove la cute attorno ai malleoli conservando i retinacoli. Anteriormente si identificano i tendini estensori e il fascio neurovascolare tibiale anteriore. Lateralmente si seguono i tendini peronieri sotto i loro retinacoli. Medialmente si incide il retinacolo dei flessori, si identificano le strutture del tunnel nell'ordine da anteriore a posteriore e si segue il nervo tibiale fino alla biforcazione, misurandone la distanza dall'asse malleolo-calcaneale. Si cercano infine i rami calcaneali e si segue il nervo plantare laterale sotto l'abduttore dell'alluce.

Sintesi

I retinacoli della caviglia trattengono i tendini e formano logge osteofibrose su tre lati dell'articolazione. Il tunnel tarsale contiene, in un ordine costante, i tendini flessori profondi e il fascio vascolonervoso tibiale posteriore. Il nervo tibiale si divide quasi sempre vicino all'asse malleolo-calcaneale, mentre l'origine dei rami calcaneali varia da individuo a individuo.

Bibliografia

1. Standring S (ed.). Gray's Anatomy. The Anatomical Basis of Clinical Practice. 42a ed. Elsevier; 2020.
2. Netter FH. Atlas of Human Anatomy. 8a ed. Elsevier; 2022.
3. Paulsen F, Waschke J. Sobotta. Atlante di anatomia umana. Elsevier.
4. Testut L, Latarjet A. Trattato di anatomia umana. UTET.
5. Chiarugi G, Bucciante L. Istituzioni di anatomia dell'uomo. Piccin.
6. Gray H. Anatomy of the Human Body. 20a ed., a cura di WH Lewis. Lea & Febiger; 1918.
7. Dellon AL, Mackinnon SE. Tibial nerve branching in the tarsal tunnel. Arch Neurol. 1984;41(6):645-6. PMID: 6721738. DOI: 10.1001/archneur.1984.04210080053013.
8. Kim BS, Choung PW, Kwon SW, et al.. Branching patterns of medial and inferior calcaneal nerves around the tarsal tunnel. Ann Rehabil Med. 2015;39(1):52-5. PMID: 25750872. DOI: 10.5535/arm.2015.39.1.52.