Il ginocchio: menischi e legamenti crociati in anatomia settoria

Il ginocchio (articulatio genus) è l'articolazione più grande del corpo e una delle più sollecitate. Le superfici ossee sono poco congruenti: i condili femorali sono convessi, mentre il piatto tibiale è quasi piano. La congruenza e la stabilità sono affidate a strutture fibrocartilaginee e legamentose: i menischi, i legamenti collaterali e i due legamenti crociati. Sono anche le strutture più spesso lesionate nello sport e più spesso trattate in chirurgia artroscopica.

La descrizione segue Standring, Testut-Latarjet, Chiarugi-Bucciante, Netter e Sobotta. Le informazioni su struttura e funzione dei menischi provengono da due revisioni, le misure delle inserzioni da uno studio morfometrico, tutti indicizzati su PubMed.

Le superfici articolari

L'articolazione comprende un compartimento femorotibiale mediale, uno laterale e il compartimento femororotuleo. I condili femorali si articolano con i condili tibiali, separati al centro dall'area intercondiloidea, dove si inseriscono i corni meniscali e i legamenti crociati. La rotula scorre nella troclea femorale ed è incorporata nel tendine del quadricipite.

I menischi

Forma e inserzioni

I menischi (menisci) sono due lamine fibrocartilaginee a forma di semiluna, con sezione triangolare. Il bordo periferico è spesso e aderisce alla capsula, il bordo interno è sottile e libero. Il menisco mediale (meniscus medialis) è più ampio e ha la forma di una C aperta; aderisce al legamento collaterale tibiale ed è quindi meno mobile. Il menisco laterale (meniscus lateralis) è quasi circolare, più piccolo e più mobile, ed è separato dal legamento collaterale fibulare dal tendine del popliteo.

I corni anteriori dei due menischi sono uniti dal legamento trasverso del ginocchio. Dal corno posteriore del menisco laterale partono spesso i legamenti meniscofemorali anteriore e posteriore, che accompagnano il crociato posteriore verso il condilo femorale mediale.

Struttura e funzione

Secondo le revisioni di Fox e colleghi, la funzione principale dei menischi è distribuire il carico trasformando la pressione verticale in tensione circonferenziale. Questo è possibile grazie all'orientamento delle fibre collagene, disposte soprattutto in senso circonferenziale e tenute insieme da fibre radiali. I menischi contribuiscono inoltre alla stabilità, alla lubrificazione e alla propriocezione.

Vascolarizzazione

La vascolarizzazione è limitata alla periferia. Le arterie genicolari formano un plesso perimeniscale che penetra solo nella parte esterna del menisco, mentre la parte interna è nutrita dal liquido sinoviale. Per questo si distingue una zona periferica vascolarizzata e una zona centrale avascolare, ed è questa la base della diversa capacità di guarigione delle lesioni nelle due zone.

I legamenti crociati

Posizione

I legamenti crociati sono intracapsulari ma extrasinoviali: la membrana sinoviale li riveste anteriormente e lateralmente, lasciandoli fuori dalla cavità articolare. Prendono il nome dalla loro inserzione tibiale e si incrociano nella fossa intercondiloidea del femore.

Legamento crociato anteriore

Il legamento crociato anteriore (ligamentum cruciatum anterius) si inserisce sull'area intercondiloidea anteriore della tibia e sale in direzione posteriore e laterale fino alla faccia mediale del condilo femorale laterale. Si oppone soprattutto alla traslazione anteriore della tibia e contribuisce al controllo della rotazione interna.

Legamento crociato posteriore

Il legamento crociato posteriore (ligamentum cruciatum posterius) è più robusto. Si inserisce sull'area intercondiloidea posteriore, estendendosi sulla faccia posteriore della tibia, e sale in avanti fino alla faccia laterale del condilo femorale mediale. Si oppone alla traslazione posteriore della tibia.

I due fasci del crociato anteriore

Fascio anteromediale e posterolaterale

Il crociato anteriore non è un cordone uniforme. Si distinguono due fasci, chiamati in base alla posizione della loro inserzione tibiale: il fascio anteromediale e il fascio posterolaterale. Il fascio anteromediale è teso soprattutto in flessione, il posterolaterale soprattutto in estensione. Questa distinzione è la base delle tecniche di ricostruzione a doppio fascio.

Le misure dell'inserzione tibiale

Siebold e colleghi hanno misurato l'inserzione tibiale del crociato anteriore in 50 ginocchia. L'area media dell'inserzione completa era di 114 mm², con un intervallo molto ampio, da 67 a 259 mm². Il fascio anteromediale occupava in media 67 mm² e il posterolaterale 52 mm². I centri dei due fasci distavano circa 5 mm. La lunghezza dell'inserzione era di 14 mm nelle donne e di 15 mm negli uomini.

Perché le misure contano

L'ampia variabilità individuale mostra che un tunnel tibiale standard non riproduce in tutti i casi l'inserzione originale. Gli autori hanno proposto punti di repere artroscopici per posizionare i tunnel in modo anatomico. In sala settoria le stesse misure possono essere verificate direttamente, sezionando il legamento vicino al femore e osservando l'impronta sulla tibia.

I legamenti collaterali

Il legamento collaterale tibiale (ligamentum collaterale tibiale) è largo e piatto, si estende dall'epicondilo mediale del femore alla faccia mediale della tibia ed è unito alla capsula e al menisco mediale. Il legamento collaterale fibulare (ligamentum collaterale fibulare) è un cordone rotondo, separato dalla capsula, che va dall'epicondilo laterale alla testa della fibula. Entrambi sono tesi in estensione e controllano le sollecitazioni in varo e in valgo.

La triade

L'aderenza del menisco mediale al collaterale tibiale spiega perché un trauma in valgo e rotazione esterna possa lesionare insieme il collaterale tibiale, il menisco mediale e il crociato anteriore, la cosiddetta triade del ginocchio.

Sequenza di dissezione

Si rimuovono la cute e la fascia, si identificano il tendine rotuleo e i retinacoli. Si apre la capsula anteriormente ai lati della rotula e si ribalta il tendine rotuleo con la rotula verso il basso. Si osservano i crociati nella fossa intercondiloidea in flessione e in estensione, identificando i due fasci del crociato anteriore. Si sezionano i crociati e si separa il femore dalla tibia per esporre i menischi e le inserzioni tibiali.

Sintesi

Il ginocchio è un'articolazione poco congruente resa stabile da tessuti molli. I menischi distribuiscono il carico grazie all'orientamento delle fibre, e la loro periferia vascolarizzata condiziona la guarigione. Il crociato anteriore è formato da due fasci e ha un'inserzione tibiale di dimensioni molto variabili, un dato da conoscere quando se ne pianifica la ricostruzione.

Bibliografia

1. Standring S (ed.). Gray's Anatomy. The Anatomical Basis of Clinical Practice. 42a ed. Elsevier; 2020.
2. Netter FH. Atlas of Human Anatomy. 8a ed. Elsevier; 2022.
3. Paulsen F, Waschke J. Sobotta. Atlante di anatomia umana. Elsevier.
4. Testut L, Latarjet A. Trattato di anatomia umana. UTET.
5. Chiarugi G, Bucciante L. Istituzioni di anatomia dell'uomo. Piccin.
6. Gray H. Anatomy of the Human Body. 20a ed., a cura di WH Lewis. Lea & Febiger; 1918.
7. Siebold R, Ellert T, Metz S, et al.. Tibial insertions of the anteromedial and posterolateral bundles of the anterior cruciate ligament: morphometry, arthroscopic landmarks, and orientation model for bone tunnel placement. Arthroscopy. 2008;24(2):154-61. PMID: 18237698. DOI: 10.1016/j.arthro.2007.08.006.
8. Fox AJ, Wanivenhaus F, Burge AJ, et al.. The human meniscus: a review of anatomy, function, injury, and advances in treatment. Clin Anat. 2015;28(2):269-87. PMID: 25125315. DOI: 10.1002/ca.22456.
9. Fox AJ, Bedi A, Rodeo SA. The basic science of human knee menisci: structure, composition, and function. Sports Health. 2012;4(4):340-51. PMID: 23016106. DOI: 10.1177/1941738111429419.