Regione glutea, nervo ischiatico e muscolo piriforme: anatomia e varianti

La regione glutea (regio glutealis) è il passaggio posteriore tra la pelvi e l'arto inferiore. Sotto la massa del grande gluteo si trova un piano profondo in cui escono dalla pelvi i vasi e i nervi destinati alla natica, al perineo e all'intero arto inferiore. Il riferimento per orientarsi in questo piano è il muscolo piriforme (musculus piriformis), che attraversa il forame ischiatico maggiore e lo divide in due passaggi.

La descrizione morfologica segue Standring, Testut-Latarjet, Chiarugi-Bucciante, Netter e Sobotta. I dati sulle varianti derivano da una revisione con analisi aggregata, da una meta-analisi e da una serie cadaverica, tutte indicizzate su PubMed.

I limiti e i reperi di superficie

La regione è delimitata in alto dalla cresta iliaca, in basso dalla piega glutea, medialmente dal sacro e dal coccige e lateralmente da una linea che unisce la spina iliaca anteriore superiore al grande trocantere. I reperi palpabili principali sono la spina iliaca posteriore superiore, la tuberosità ischiatica e il grande trocantere. La proiezione del nervo ischiatico corre lungo una linea che passa poco medialmente al punto medio tra tuberosità ischiatica e grande trocantere.

Il quadrante superolaterale

La suddivisione della natica in quadranti nasce da questa anatomia. Il nervo ischiatico decorre nel quadrante inferomediale; le iniezioni intramuscolari si eseguono quindi nel quadrante superolaterale, o meglio nella regione ventroglutea, lontano dal nervo e dai vasi glutei.

I piani muscolari

Il piano superficiale

Il grande gluteo (musculus gluteus maximus) è il muscolo più voluminoso della regione. Origina dall'ala iliaca posteriore, dal sacro, dal coccige e dal legamento sacrotuberoso, e si inserisce nel tratto ileotibiale e nella tuberosità glutea del femore. È innervato dal nervo gluteo inferiore. La sua sezione e il suo ribaltamento sono il primo passo della dissezione.

Il piano medio

Sotto il grande gluteo si trova il medio gluteo (musculus gluteus medius) e, più in profondità, il piccolo gluteo (musculus gluteus minimus). Entrambi sono abduttori e stabilizzatori del bacino durante il passo e sono innervati dal nervo gluteo superiore. La paralisi di questo nervo produce il segno di Trendelenburg.

Il piano profondo

Il piano profondo comprende i rotatori esterni dell'anca: piriforme, gemello superiore, otturatore interno, gemello inferiore e quadrato del femore. Il piriforme origina dalla faccia anteriore del sacro, esce dalla pelvi attraverso il forame ischiatico maggiore e si inserisce sul margine superiore del grande trocantere.

Il forame ischiatico maggiore

Sopra e sotto il piriforme

Il piriforme divide il forame ischiatico maggiore in uno spazio soprapiriforme e uno spazio sottopiriforme. Dallo spazio soprapiriforme escono il nervo e i vasi glutei superiori. Dallo spazio sottopiriforme escono, da laterale a mediale, il nervo ischiatico, il nervo cutaneo femorale posteriore, il nervo e i vasi glutei inferiori, i vasi pudendi interni, il nervo pudendo e il nervo per l'otturatore interno.

Il nervo ischiatico

Il nervo ischiatico (nervus ischiadicus) è il nervo più voluminoso del corpo. Origina dal plesso sacrale con le radici da L4 a S3 e contiene due componenti distinte avvolte da una guaina comune: la componente tibiale e la componente fibulare comune. Nello schema dei manuali esce sotto il piriforme, scende sui gemelli, sull'otturatore interno e sul quadrato del femore, e si divide nei suoi due rami terminali all'apice della fossa poplitea.

Le varianti del rapporto con il piriforme

La classificazione

Le varianti si descrivono secondo lo schema di Beaton e Anson. Nel tipo A, regolare, il nervo indiviso passa sotto il piriforme. Negli altri tipi una delle due componenti, o il nervo intero, attraversa il muscolo o passa sopra di esso. La variante più comune è il passaggio della componente fibulare comune attraverso il piriforme, con la componente tibiale sotto il muscolo.

Quanto sono frequenti

Smoll ha raccolto 18 studi per un totale di 6062 cadaveri. La prevalenza complessiva di una variante è risultata del 16,9%, con un intervallo di confidenza al 95% tra 16,0% e 17,9%. Nelle serie chirurgiche la prevalenza era simile, il 16,2%. Prima di questa analisi le stime della letteratura variavano molto, dall'1,5% al 35,8%.

La meta-analisi di Poutoglidou e colleghi, su 44 articoli, ha confermato che il tipo A è presente in circa il 90% dei casi. Ha anche evidenziato differenze tra popolazioni: nelle casistiche dell'Asia orientale le varianti raggiungevano il 31%. Secondo gli autori, in più del 10% dei casi il nervo o una sua componente passa attraverso il piriforme o al di sopra di esso.

Le serie singole possono dare valori diversi. Atoni e colleghi, su 56 arti, hanno trovato un decorso normale nel 93% dei casi e varianti nel 7,1%.

Il livello di divisione

Le varianti del rapporto con il piriforme sono legate a quelle del livello di divisione. Quando le due componenti si separano già nella pelvi, possono uscire da passaggi diversi. Per il livello di divisione nella coscia e nella fossa poplitea rimandiamo all'articolo del Journal sulla fossa poplitea, che riporta i dati della meta-analisi di Bergsteedt e colleghi.

Rilevanza clinica

Sindrome del piriforme

Il passaggio del nervo attraverso il muscolo è stato proposto come causa di compressione nella cosiddetta sindrome del piriforme. La revisione di Smoll discute questa ipotesi, ma la presenza di una variante non basta da sola a spiegare i sintomi: molti soggetti con nervo transpiriforme sono asintomatici.

Chirurgia e anestesia

La conoscenza delle varianti è utile negli accessi posteriori all'anca, nella chirurgia del piriforme e nei blocchi del nervo ischiatico per via glutea o sottoglutea. Un nervo già diviso può richiedere due iniezioni separate per un blocco completo.

Sequenza di dissezione

Si incide il grande gluteo vicino alla sua origine e lo si ribalta lateralmente, identificando il nervo e i vasi glutei inferiori sulla sua faccia profonda. Si identifica il piriforme e si cercano il nervo e i vasi glutei superiori al suo margine superiore. Si espone il nervo ischiatico al margine inferiore del piriforme e si verifica se il nervo è indiviso e in quale rapporto si trova con il muscolo. Si segue infine il nervo pudendo verso il forame ischiatico minore.

Sintesi

Il piriforme organizza l'intera regione glutea profonda. Nella maggior parte dei preparati il nervo ischiatico esce indiviso sotto il muscolo, ma nelle analisi su migliaia di cadaveri circa un caso su sei presenta una variante, con differenze importanti tra popolazioni.

Bibliografia

1. Standring S (ed.). Gray's Anatomy. The Anatomical Basis of Clinical Practice. 42a ed. Elsevier; 2020.
2. Netter FH. Atlas of Human Anatomy. 8a ed. Elsevier; 2022.
3. Paulsen F, Waschke J. Sobotta. Atlante di anatomia umana. Elsevier.
4. Testut L, Latarjet A. Trattato di anatomia umana. UTET.
5. Chiarugi G, Bucciante L. Istituzioni di anatomia dell'uomo. Piccin.
6. Gray H. Anatomy of the Human Body. 20a ed., a cura di WH Lewis. Lea & Febiger; 1918.
7. Smoll NR. Variations of the piriformis and sciatic nerve with clinical consequence: a review. Clin Anat. 2010;23(1):8-17. PMID: 19998490. DOI: 10.1002/ca.20893.
8. Poutoglidou F, Piagkou M, Totlis T, et al.. Sciatic Nerve Variants and the Piriformis Muscle: A Systematic Review and Meta-Analysis. Cureus. 2020;12(11):e11531. PMID: 33354475. DOI: 10.7759/cureus.11531.
9. Atoni AD, Oyinbo CA, Francis DAU, et al.. Anatomic Variation of the Sciatic Nerve: A Study on the Prevalence, and Bifurcation Loci in Relation to the Piriformis and Popliteal Fossa. Acta Med Acad. 2022;51(1):52-58. PMID: 35695403. DOI: 10.5644/ama2006-124.370.