Il collo e i triangoli cervicali: anatomia topografica per la dissezione

Il collo concentra in pochi centimetri vie aeree e digestive, i grandi vasi diretti all'encefalo, nervi cranici e la radice del plesso brachiale. Per orientarsi l'anatomia topografica lo divide in regioni triangolari, usando come riferimento il muscolo sternocleidomastoideo (musculus sternocleidomastoideus). Questa suddivisione non è un esercizio mnemonico: corrisponde ai campi operatori della chirurgia carotidea, tiroidea e linfonodale.

Le descrizioni seguono Standring, Testut-Latarjet, Chiarugi-Bucciante, Netter e Sobotta; i dati quantitativi provengono da studi indicizzati su PubMed.

Le fasce cervicali

Lamina superficiale, pretracheale e prevertebrale

Prima di entrare nei triangoli conviene ricordare che il collo è organizzato in compartimenti fasciali. La lamina superficiale della fascia cervicale (lamina superficialis fasciae cervicalis) avvolge lo sternocleidomastoideo e il trapezio e forma il tetto dei triangoli. La lamina pretracheale (lamina pretrachealis) avvolge i muscoli sottoioidei e, più in profondità, la tiroide, la laringe, la trachea e l'esofago. La lamina prevertebrale (lamina prevertebralis) riveste i muscoli prevertebrali e scaleni e forma il pavimento del triangolo posteriore. La guaina carotidea è un condensamento di queste lamine attorno al fascio vascolonervoso.

Perché le fasce contano

Gli spazi tra le lamine, come lo spazio retrofaringeo, sono vie di diffusione delle infezioni dal collo al mediastino. In sala settoria la separazione accurata delle lamine è il passaggio che permette di riconoscere i singoli compartimenti invece di trovarsi davanti a un blocco indistinto di tessuto connettivo.

Lo sternocleidomastoideo come spartiacque

Lo sternocleidomastoideo origina con un capo sternale e uno clavicolare e si inserisce sul processo mastoideo e sulla linea nucale superiore. Il suo margine anteriore delimita il triangolo anteriore del collo, il suo margine posteriore il triangolo posteriore. Il muscolo è innervato dal nervo accessorio (nervus accessorius) e riceve fibre propriocettive dal plesso cervicale.

Il triangolo anteriore

Limiti

Il triangolo anteriore (regio cervicalis anterior) è delimitato dalla linea mediana, dal margine anteriore dello sternocleidomastoideo e dal margine inferiore della mandibola. Il ventre posteriore del digastrico e il ventre superiore dell'omoioideo lo suddividono in quattro triangoli minori.

I triangoli minori

Il triangolo sottomandibolare, tra i due ventri del digastrico e la mandibola, contiene la ghiandola sottomandibolare, i vasi facciali e il nervo ipoglosso. Il triangolo sottomentale, impari, è compreso tra i ventri anteriori dei digastrici e l'osso ioide. Il triangolo carotideo è limitato dallo sternocleidomastoideo, dal ventre posteriore del digastrico e dal ventre superiore dell'omoioideo; il triangolo muscolare, sotto lo ioide, ricopre la tiroide, la laringe e la trachea.

Il triangolo carotideo

Il triangolo carotideo (trigonum caroticum) contiene la biforcazione della carotide comune in carotide interna ed esterna, la vena giugulare interna e il nervo vago, riuniti nella guaina carotidea. Il nervo ipoglosso incrocia superficialmente le due carotidi, e l'ansa cervicale scende sulla guaina. Qui si trovano anche il seno e il glomo carotideo.

Il livello della biforcazione carotidea

Lo schema dei trattati

I manuali collocano la biforcazione carotidea in genere al margine superiore della cartilagine tiroidea, a livello della quarta vertebra cervicale. Gli studi di imaging mostrano che questa regola descrive solo una parte dei casi.

I dati dell'angio-TC

Manta e colleghi hanno analizzato 147 angio-TC, per un totale di 294 biforcazioni. Rispetto alla colonna, la biforcazione si trovava a livello di C3 nel 27,21% dei casi, tra C3 e C4 nel 26,19% e a livello di C4 nel 25,51%. Rispetto ai riferimenti anteriori, il livello più frequente era quello dell'osso ioide (39,12%), seguito dal tratto tra ioide e cartilagine tiroidea (24,49%). Il margine superiore della cartilagine tiroidea, la sede classica, era interessato solo nel 13,95% dei casi. Non sono state trovate biforcazioni intratoraciche, e la posizione era simmetrica tra i due lati solo nel 51,7% dei soggetti.

Implicazioni

Lo ioide si conferma quindi un riferimento più affidabile della cartilagine tiroidea per prevedere il livello della biforcazione. Nella pratica, una biforcazione alta richiede un accesso più craniale durante l'endoarteriectomia, e l'asimmetria tra i lati impone di valutare ciascun lato separatamente.

Il triangolo posteriore

Limiti e suddivisione

Il triangolo posteriore (regio cervicalis lateralis) è delimitato dal margine posteriore dello sternocleidomastoideo, dal margine anteriore del trapezio e dal terzo medio della clavicola. Il ventre inferiore dell'omoioideo lo divide in un triangolo occipitale, superiore, e un triangolo omoclavicolare o sopraclavicolare, inferiore. Il pavimento è formato dai muscoli splenio della testa, elevatore della scapola e scaleni, rivestiti dalla lamina prevertebrale della fascia cervicale.

Contenuto

Nel triangolo occipitale decorrono il nervo accessorio e i rami cutanei del plesso cervicale, che emergono attorno al punto nervoso del collo. Nel triangolo sopraclavicolare si trovano i tronchi del plesso brachiale, la terza parte dell'arteria succlavia e la vena giugulare esterna, che sbocca nella succlavia.

Il nervo frenico e la radice del collo

Sotto la lamina prevertebrale, sulla faccia anteriore dello scaleno anteriore, scende il nervo frenico (nervus phrenicus), formato soprattutto dalla radice C4 con contributi di C3 e C5. Il nervo incrocia lo scaleno da laterale a mediale ed entra nel torace passando tra arteria e vena succlavia. Il suo decorso sotto la fascia lo protegge durante la dissezione superficiale, ma lo rende vulnerabile negli accessi profondi alla radice del collo e nei blocchi del plesso brachiale per via interscalenica.

Il nervo accessorio

Il nervo accessorio attraversa il triangolo posteriore in posizione molto superficiale, sotto la lamina superficiale della fascia cervicale, diretto al trapezio. È il nervo più esposto a lesione iatrogena durante le biopsie linfonodali di questa regione. Symes ed Ellis hanno dissecato bilateralmente 25 cadaveri, confrontando il decorso reale del nervo con i punti di repere cutanei proposti in letteratura. Gli autori hanno concluso che nessun metodo di mappatura superficiale è sufficientemente affidabile: il nervo va identificato direttamente nel campo operatorio.

Sequenza di dissezione

Si incide la cute lungo il margine della mandibola, la linea mediana e la clavicola, si ribalta il platisma (platysma) rispettando il ramo cervicale del nervo facciale e si identifica la vena giugulare esterna sullo sternocleidomastoideo. Nel triangolo posteriore si cercano i rami cutanei del plesso cervicale e si segue il nervo accessorio fino al trapezio prima di asportare il tessuto adiposo. Nel triangolo anteriore si apre la guaina carotidea, si espone la biforcazione registrandone il livello rispetto allo ioide e alla cartilagine tiroidea, e si segue il nervo ipoglosso che incrocia le carotidi.

Sintesi

I triangoli cervicali sono una mappa costruita sullo sternocleidomastoideo. Nel triangolo anteriore il punto chiave è la biforcazione carotidea, che secondo l'angio-TC si trova più spesso a livello dello ioide che a livello della cartilagine tiroidea. Nel triangolo posteriore il punto chiave è il nervo accessorio, superficiale e non localizzabile con certezza dai soli reperi cutanei.

Bibliografia

1. Standring S (ed.). Gray's Anatomy. The Anatomical Basis of Clinical Practice. 42a ed. Elsevier; 2020.
2. Netter FH. Atlas of Human Anatomy. 8a ed. Elsevier; 2022.
3. Paulsen F, Waschke J. Sobotta. Atlante di anatomia umana. Elsevier.
4. Testut L, Latarjet A. Trattato di anatomia umana. UTET.
5. Chiarugi G, Bucciante L. Istituzioni di anatomia dell'uomo. Piccin.
6. Gray H. Anatomy of the Human Body. 20a ed., a cura di WH Lewis. Lea & Febiger; 1918.
7. Manta MD, Rusu MC, Hostiuc S, et al.. The vertical topography of the carotid bifurcation - original study and review. Surg Radiol Anat. 2024;46(8):1253-1263. PMID: 38847826. DOI: 10.1007/s00276-024-03404-y.
8. Symes A, Ellis H. Variations in the surface anatomy of the spinal accessory nerve in the posterior triangle. Surg Radiol Anat. 2005;27(5):404-8. PMID: 16132192. DOI: 10.1007/s00276-005-0004-9.